お申込者情報 |
※ お申込者 |
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漢字・カナは全角で入力して下さい。
法人の場合、担当者名もご記入下さい。 |
※ 生年月日 |
例）1980年8月10日 |
お申込者の生年月日をご記入下さい。 |
※ 設置住所 |
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アパート・マンション名まで正しくご記入下さい。 |
※ 住居形態 |
入居済み
集合住宅 |
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※ お申込電話番号 |
例）03-1234-5678，090-1234-5678 |
半角数字で入力して下さい。
内容に関して確認する場合がありますので正確にご記入下さい。 |
※ 日中連絡先電話番号 |
例）03-1234-5678，090-1234-5678 |
半角数字で入力して下さい。
内容に関して確認する場合がありますので正確にご記入下さい。 |
※ 連絡先メールアドレス |
(確認)
※携帯電話のメールアドレスは不可。
PC用のメールアドレスをご記入下さい。 |
半角で入力してください。お申込み確認メール等はこちらにお送りします。 |
※ 連絡方法 |
メール
電話
どちらでも可 |
いずれか１つを選択してください。 |
| ご利用のパソコンのOS |
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| ※ ひかり電話 |
申込む
申込まない |
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| ※ プロバイダー |
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