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お申込者情報
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（お申込者が未成年の場合は、必ず親権者等をご記入下さい。）
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選択して下さい
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埼玉県
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東京都
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岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
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建物名、部屋番号：
請求送付先を変更したい方は電話にてお知らせ下さい!
入居状況：
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入居済み
入居前
入居前の方は、入居予定日をご記入下さい：
例）7月1日
日中連絡先電話番号：
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例）03-1234-5678、090-1234-5678
上記の電話番号は以下のいずれにあたりますか？ ：
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会社
自宅
携帯電話
その他
連絡先のお名前をご記入下さい。：
（お申込者と同一の場合は省略可。）
連絡先メールアドレス：
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連絡方法：
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メ一ル
電話
どちらでも可
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コースの選択
選択して下さい
１）電話加入権＋Yahoo!BBセット
２）電話加入権＋フレッツADSLセット
３）Bﾌﾚｯﾂ（NTT東日本）
４）ﾌﾚｯﾂ光ﾌﾟﾚﾐｱﾑ（NTT西日本）
５）電話加入権 マイライン登録付（アナログ回線）
６）電話加入権 マイライン登録付（ISDN回線）
７）加入電話ライト＋Yahoo!BB
８）Yahoo!BB（電話不要タイプ）
９）加入電話ライト＋フレッツADSL
１０）フレッツADSL専用型
１１）フレッツADSL電話共用型
１２）電話加入権＋マイラインセット（アナログ回線）
１２）電話加入権＋マイラインセット（ISDN回線）
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ADSLの回線速度の選択
ADSLをお申込の方のみご選択下さい。
選択して下さい
１】Yahoo!BB 8M
２】Yahoo!BB 12M
３】Yahoo!BB 26M
４】Yahoo!BB 50M
５】Yahoo!BB 50MRevo
６】フレッツADSL 47M
７】フレッツADSL 40M
８】フレッツADSL 12M
９】フレッツADSL 8M
１０】フレッツADSL 1.5M
１１】フレッツADSL 1M
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電話加入に関する情報
ADSLをお申込の方のみご選択下さい。
電話種類：
住宅用
事務用
電話機の差込口 （モジュラ一ジャック）の有無：
有
無
建物状況該当する場合のみチェックして下さい。：
新築
一戸建て
アパ一ト・マンション
テナントビル
寮
工事希望日：
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最短日
工事日を指定する場合は電話にてお知らせ下さい。
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NTTの電話オプションサービス
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自動加入のオプションです。オプションを外す場合はNTTに直接ご連絡下さい。
＠ビリング（東日本エリアのみ）
*必須！
マイライン
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ナンバ一ディスプレイ
有
無
ご要望：
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